La gratuité des soins est devenue dans les années 2000 un aspect majeur du discours sur les politiques de santé en Afrique. Pour la défendre, il ne suffit pas de montrer que l’exemption de paiement au lieu de délivrance augmente la fréquentation, il faut aussi prouver que les bénéficiaires en sont d’abord les plus pauvres ou certains groupes vulnérables. En outre, il n’est pas certain que des observations qualitatives choisies permettent de fonder des conclusions macroéconomiques. Enfin, la gratuité imposée à partir de consignes définies au niveau international crée des iniquités alarmantes et se situe au rebours de toute ambition de démocratie locale.