Face aux problèmes d’accès aux soins liés au recouvrement des coûts, de nombreux pays africains organisent aujourd’hui des politiques d’exemption du paiement pour certaines catégories vulnérables. Fondé sur l’étude des politiques publiques et l’enquête de terrain socio-anthropologique, cet article dresse un bilan comparatif pour le Burkina Faso, le Mali et le Niger, qui ont choisi des dispositifs d’exemption relativement différents. Les problèmes dans la conception et la mise en œuvre restent similaires. Les mesures d’exemption sont souvent prises en fonction d’un mélange de calculs politiques internes et de pressions externes. Le fonctionnement des dispositifs est la plupart du temps chaotique et incohérent, faute de préparation, de communication, de gestion efficace et surtout de financements. De nombreux effets inattendus sont mis au jour. Du fait notamment des ruptures de stock, la qualité des soins est loin d’être garantie.